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典型护理案例(肝性脑病)


发布者: 来源:本站 更新日期:2019-06-24 09:37:48 人气:0

 

  典型护理案例(肝性脑病)_临床医学_医药卫生_专业资料。案例库格式 一、患者病情 床号:30 床 城 入院日期:2012-5-26 入院医疗诊断: 1, 肝昏迷(肝性脑病) 2, 乙型肝硬化失代偿期 姓名:周翠兰 性别:女 年龄:52 岁 籍贯:江

  案例库格式 一、患者病情 床号:30 床 城 入院日期:2012-5-26 入院医疗诊断: 1, 肝昏迷(肝性脑病) 2, 乙型肝硬化失代偿期 姓名:周翠兰 性别:女 年龄:52 岁 籍贯:江苏盐 主诉:神志欠清、腹胀四天 现病史:患者于四天前无明显诱因下始出现神志欠清,精神异常,言语错乱,稍有烦躁,感 腹胀,在当地医院予利尿消腹水、护胃、活血化瘀等对症治疗,腹胀较前好转,但意识障碍 症状较前加重,并逐渐出现嗜睡、口齿不清、小便不能自控,遂至我院就诊,为进一步诊治 收住入院;患者病程中无发热、畏寒,无咳嗽、气喘,无恶心、无呕血、黑便、便血,无头 痛、头昏、眩晕,无胸闷、心慌、胸痛;目前患者神志不清,起床来食纳、睡眠差,大小便 通畅,近期体重无明显变化。 过去史(疾病史,用药史,手术史,过敏史) : 患者有“乙肝后硬化”病史五年余,有“伤寒、肝性脑病、慢性胆囊炎、胆囊结石”病史, 否认有“结核”等其他传染病史,否认有“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史,否认 有药物、食物过敏史。 家庭遗传史:否认“血友病”等家族性遗传性疾病史,无“肝炎、结核”等传染疾病史 日常生活规律及自理程度: 1、饮食情况:患病前饮食规律,以米面为主,一日三餐,饮食清淡易消化,患 病后适量热量、优质低蛋白(肝性脑病发病期间无蛋白饮食) 、高维生素清淡易 消化的流质饮食为主。 2、休息与睡眠情况:受伤前睡眠每天 6~7 小时,现患者处于昏睡状态 3、排泄情况:大便每 2~3 日 1 次,尿量:1000ml/日 4、日常活动与自理情况:平时生活有规律,生活自理,现处于昏睡状态,自主 活动能力丧失,自理能力五级。 心理社会资料: (包括心理状态,对疾病的认识,个人工作学习情况,经济与家 庭支持 患者感觉病情较重,焦虑,缺乏疾病相关知识,担心疾病预后。务农,老伴 及子女轮流照看,与子女关系和谐。 二、身体评估(包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体 征、专科情况) T:36.2?C,P:80 次/分,R:18 次/分,Bp:110/75mmHg,身高:160cm, 体重:卧床;神志欠清,精神异常,发育良好,营养一般,自主体位,平车推入 病房,不能正确回答问题。全身皮肤黏膜轻度黄染,有淤血,瘀斑。浅表淋巴结 未触及肿大。头部及五官检查无异, 。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。两肺呼 吸音粗,左下肺闻及湿性罗音。心率 80 次/分,各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平 坦,触之软,压之无疼痛反应,肝脾肋下未及离动性浊音阳性,叩诊鼓音肠鸣音 正常。四肢无畸形活动自如,扑翼样震颤检查不合作。 三、实验室及其它诊断性检查结果: 血液分析:白细胞 3.8*109/L,中性细胞比率 97.4umol/L,结合胆红素 15.2umol/L,未结合 胆红素 82.2umol/L,白蛋白 32.4g/L 球蛋白 30.0g/L,谷丙转氨酶 51.0U/L,谷草转氨酶 38.0U/L, 钾 5.2mmol/L,钠 133.0mmol/l,氯 107.1mmol/L,钙 1.60mmol/L,葡萄糖 7.6mmol/L. 四、目前主要治疗方案(饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、 雾化治疗等) 肝性脑病期间禁食蛋白,给予足够的热量,消除诱因,减少肠内毒素的生成和吸收,给予白 醋 90m 灌肠,并与保肝护胃等对症支持治疗:奥美拉唑 40mg+葡萄糖 100ml 静滴,苦参素 100ml 静滴 五、主要护理问题: 1、气体交换受损:与神志不清有关。 2、有窒息的危险: 与神志不清有关。 3、有受伤的危险: 如坠床撞伤 4、体液过多:与白蛋白下降有关。 5、营养失调:低于机体需要量。 6、潜在并发症:消化道出血。 7、皮肤完整性受损的危险:与水钠潴留及长期卧床血小板低有关。 8、焦虑:与担心疾病预后有关。 9、知识缺乏:缺乏疾病和用药等相关知识。 六:主要护理措施: 1 严密监测病情 观察并记录病人的生命体征。瞳孔大小,对光反射,意识状态及行为表现 等,如有异常及时报告医生,以便及时处理。 2 避免各种诱发因素 (1)禁止给病人安眠药和镇静药,一方面避免药物掩盖病情,同时减少药物对肝脏的损害。 (2)防止感染 如有感染症状出现,应及时报告医师并尊医嘱及时准确的给予抗生素。 (3)防止大量进液,过多液体可引起低血钾,稀释性低血钠,脑水肿等,可加重肝性脑病。 (4)避免快速放尿和大量放腹水,防止水电解质紊乱和酸碱失衡。 (5)保持大便通畅 大便通畅有利于清除肠内含氮物质。弱酸溶液灌肠.弱酸溶液灌肠可使 肠内的 PH 值保持于5-6,有利于血中氨逸出进入肠腔随粪便排出.忌用肥皂水灌肠,因 其可使肠腔内呈碱性,有利于氨离子弥散入肠黏膜进入血循环至脑组织,使肝昏迷加重. 3 饮食护理 昏迷者应忌食蛋白质, 可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量, 足量的葡萄糖除提供热量和 减少组织蛋白分解产氨外, 又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨, 清醒后 可捉步增加蛋白质饮食,最好给予植物性蛋白如豆制品,植物蛋白质含蛋氨酸,芳香族氨基 酸,适用于肝性脑病.显著腹水者钠量应限制在250mg/d 水入量一般为尿量加1000 ml/d 应尽量少给予脂肪类物质,脂肪可延缓胃的排空. 4 意识混乱病人的护理 (1)躁动不安者需床挡,必要时宜用保护带,以防坠床. (2)经常剪指甲,以防抓伤皮肤. (3)以尊重理解的态度对待病人的某些不正常的行为,向其同室病友,家属等做好解释工 作,使其了解这是疾病的表现,让他们正确对待病人. 5 昏迷病人的护理 保证病人呼吸道通畅,必要时给予吸氧.可用冰帽降低颅内温度,使 脑细胞代谢降低,以保护脑细胞功能. 6 药物护理 尊医嘱迅速给降氨药物, 并注意观察药物的疗效及不良反映. 静脉点滴精氨 酸时速度不宜过快,以免出现面色潮红,与呕吐等副作用. 护理操作:翻身、拍背、吸氧、吸痰、口护、心电监护、灌肠等 七、专科护理问题: 肝性脑病的常见诱因: 1.上消化道出血 是最常见的诱因。大量血液在肠道内分解形成氨、或其他具有神经毒性物 质吸收后而诱发肝性脑病。 2.摄入过多的含氮物质 如饮食中蛋白质过多,口服铵盐、蛋氨酸等。 3.水电解质紊乱及酸硷平衡失调 大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧,可 导致肾前性氮质血症,使血氨增高。进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及 腹水等,均可导致低钾性碱中毒,从而促进 NH3 透过血脑屏障进入脑内。 4.缺氧与感染 增加组织分解代谢而增加产氨,缺氧与高热则增加氨的毒性。 5.低血糖 葡萄糖的氧化磷酸过程有助于 NH3 与谷氨酸的结合,故低血糖可增加氨的毒性。 6.便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长,有利于毒物吸收。 7.安眠药、镇静剂及手术 麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。镇静安眠药可直接抑 制大脑,同时抑制呼吸中枢造成缺氧。 肝性脑病的症状: 肝性脑病的症状常表现在性格改变、 行为改变、 睡眠习惯改变、 肝臭的出现、 扑翼样震颤、 视力障碍、智能障碍、意识障碍等几个方面。临床根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电 图改变,将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。 一期(前驱期)肝性脑病的症状以轻度性格改变和行为失常为主,如欣快激动或淡漠少 言,衣冠不整或随地便溺。 应答准确, 但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤, 亦称肝震颤, 即嘱患者两臂平伸,肘关节固定,手掌向背侧伸展,手指分开时,可见到手向外侧偏斜,掌 指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟,医生 能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周,有时症状不明显,易被忽视。 二期(昏迷前期)肝性脑病的症状以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症 状加重。定向力和理解力均较差,对时、地、人的概念混乱,不能完成简单的计算和智力构 图(如搭积术、用火柴杆摆五角星等) ,言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡 眠时间倒错,昼睡夜醒,甚至有幻觉、恐惧、狂躁,而被看成一般精神病。此期患者有明显 神经体征, 如腱反射亢进、 肌张力增高、 踝阵孪及 babinski 征阳性等。 此期扑翼样震颤存在, 脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。 三期(昏睡期)肝性脑病的症状以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大 部分时间患者呈昏睡状态,但可以唤醒。醒时尚可应答问话,但常有神志不清和幻觉。扑翼 样震颤仍可引出。肌张力降低,四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性,脑电图有异 常波形。 四期(昏迷期)肝性脑病的症状表现为神志完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时,对痛剌激 和不适体位尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进;由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出。 深昏迷时,各种反射消失。肌张力降低,瞳孔常散大,可出现阵发性惊厥、踝阵孪和换气过 度。脑电图明显异常。 以上各个分期与肝性脑病的症状有很大关系,主观性较强,分界不很清楚,前后期临床表现 可有重叠,病情发展或经治疗好转时,程度加重或减轻。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神 经不同部位有器质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫等症状,这些表 现可能暂时存在,也有成为永久性的,这与治疗的及时性和有效性有一定的关系。 肝性脑病的饮食护理: 合理饮食是预防 HEP 的重要环节肝病患者免疫功能降低,胃肠功能虚弱,若饮食不当极易 出现胃肠功能紊乱,引起水、电解质失衡。高蛋白饮食可使肠道产氨较多,血氨升高,诱发 HEP 应控制蛋白质摄入量。酒精对肝脏损害较大,可加剧肝细胞坏死。指导患者合理安排 饮食,保证热量摄入,低盐、低蛋白、高维生素,适量脂肪为原则,忌食粗糙、坚硬粗纤维 和刺激性食物。对蛋白质的代谢和耐受能力均降低,如进食大量蛋白质,可使血氨升高而诱 发肝性脑病。摄入蛋白质以植物蛋白质为主,因其含支链氨基酸较多,且可载留肠道细菌, 增加大便量。每日70g.对不能自我节制者,耐心说明并严格监护进食情况,并要求家属配 合。当机体处于饥饿状态时,可使蛋白质分解增加,产氨过多,增加肝性脑病发生的危险, 故应保证热量的供给。


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